יום ראשון, 12 בנובמבר 2017

האם סוכרת סוג 2 היא מחלה הפיכה?



סוכרת סוג 2 היא מהמחלות המטבוליות הנפוצות ביותר בעולם המערבי. היא נחשבת מחלה כרונית פרוגרסיבית - כלומר מהרגע שמאובחנים עם סוכרת, כך טוענים, כל שביכולתנו לעשות הוא לנסות לאזנה, או לפחות להאט את קצב החמרתה.
שיעור התחלואה נמצא במגמת עלייה תמידית, קפיצה שהחלה בעיקר מתחילת שנות השבעים.

נכון ל-2012 כ-460,000 אובחנו כחולי סוכרת בישראל, אך בפועל ההערכה היא שהמספר גדול בהרבה (כ-100,000 נוספים).
90% מהם חולי סוכרת סוג 2, ומחלה זו מדורגת כסיבת המוות הרביעית בשכיחותה בישראל [1].
אם נקח בחשבון שסוכרת סוג 2 היא תוצאה של תנגודת אינסולין, סביר מאוד שחלק נוסף וגדול מהאוכלוסיה חולה בסוכרת שאינה מאובחנת, או שיש להם מה שניתן להגדיר כ"סוכרת בהתהוות" (כלומר תנגודת אינסולין שעדיין אינה מתבטאת ברמות סוכר גבוהות).

סוכרת שאינה מאוזנת וכתוצאה מכך רמות סוכר גבוהות (היפרגלקמיה) גורמים לסיבוכים רבים שנובעים מסכרור רקמות, דלקתיות, פיקים גבוהים של אינסולין והיפראינסולינמיה, כמו:

  • פגיעה בכלי הדם וחסימת עורקים.
  • פגיעה במערכת העצבים.
  • פגיעה באיברים פנימיים, אי ספיקת כליות.
  • רטינופתיה - הגורם מספר אחד בעולם לעיוורון.
  • פגיעה בתאי הדם הלבנים, דבר שגורם לרגישות לזיהומים בעיקר בדרכי השתן ובעור.
  • קטיעות גפיים - הסיבה העיקרית לקטיעת רגליים בעולם המערבי.

אי לכך, סוכרת מקדמת את שלל התחלואות שמאפיינות את התסמונת המטבולית - מחלות לב, טרשת עורקים, שבץ, סרטן, אלצהיימר, שגדון, השמנה קצונית, לחץ דם גבוה ועוד.

אותן מחלות מטבוליות וסיבוכיהן שמתפתחים עם השנים הם הסיבה לתוחלת החיים הקצרה אצל סוכרתיים.


המלצות התזונה הקונבנציונליות של משרד הבריאות ("פירמידת המזון הישראלית החדשה" שבבסיסה מאפים, לחמים, דגנים, פירות וירקות, במילים אחרות - פחמימות [2]) והדעה המקובלת והרווחת "אכול-פחות-המנע-משומן-תנוע-יותר", לא בדיוק עובדים בלשון המעטה.
החלק המצער בעניין הוא שהאשמה בכשלון לאזן את הסוכר ולרדת במשקל נופלת לרוב על הפציינטים בטענה שהם נתפסים כחלשי אופי.
לאחר 9 שנים מאבחון הסוכרת, פחות מ 25% מהחולים מצליחים לשמור על סוכר מאוזן ע"י תרופה אחת בלבד [3].
כעבור 10 עד 15 שנים מהאבחון, 50% מהחולים חייבים טיפול באינסולין [4].

הנטל הכלכלי העצום של השלכות המחלה ברחבי העולם הוא אולי האתגר הבריאותי הגדול ביותר בדורותינו, וגם הוא, כמו העלייה באחוז המאובחנים, ממשיך להיות במגמת עלייה מדאיגה ביותר.
בישראל ההערכה היא שמדובר בעלות שנתית כוללת של כ-10 מיליארד שקלים [5].

זהו משבר בריאותי רציני ביותר שמצריך פיתרון ריאלי ומשמעותי.

אי לכך אחת השאלות החשובות שנרצה לשאול היא:

האם סוכרת היא באמת מחלה פרוגרסיבית שאינה הפיכה?

חשוב לזכור שאם יש משהו אחד שלמדנו ממחקר ה-ACCORD המפורסם [6], הוא שהתמקדות בהורדת ואיזון רמות הסוכר בלבד (במחקר זה ע"י העלאת מינון התרופות/אינסולין) - הינה שגויה, שכן גם אם רמות הסוכר יורדות - בצורה אירונית ישנה בעצם החמרה של המצב הבריאותי וקיצור תוחלת החיים מסיבות רבות, בעיקר בעקבות תחלואה לבבית.

אם כבר, המחקר הענק ופוקח העיניים הנ"ל אמור היה לעורר ספקות לגבי הטיפול הקונבציונלי בסוכרת, אם אתם שואלים אותי.

עד כה בכל הספרות שקיימת ישנן מספר דרכים המוכרות כיעילות להתמודדות עם סוכרת:

ניתוחים בריאטריים, כמו ניתוח מעקף קיבה, מראים תוצאות טובות בהתמודדות עם המחלה עם שיעורי הצלחה מקסימליים של 40% עד 60% ברמיסיה שנה לאחר הניתוח. אולם לטווח הארוך הנסיון מראה שרוב המנותחים מחזירים את מרבית המשקל, חווים רגרסיה בסוכרת ומפתחים חוסרים תזונתיים [7].
בנוסף, לא כל סוכרתי יהיה מועמד מתאים לניתוח בריאטרי.

הגבלה קלורית חריפה/צום גם ידועים כאפקטיביים לטיפול בסוכרת (בין השאר משום שהם בהכרח גם דלים מאוד בפחמימות [8, 9, 10, 11]), אך עם תפריט יומי של עד כ-800 קלוריות ברובן, הן לא ברות-קיימא לטווח הארוך כמובן.

הטיפול האידיאלי בסוכרת מוכרח להיות אורח חיים בו ניתן להתמיד, שבזכותו הסוכר ירד ויתאזן לרמות של אדם בריא - ללא צורך בהעלאת מינונים של תרופות/אינסולין, ללא צורך בניתוחים בריאטריים וללא תופעות לוואי.
עולה הצורך למצוא את שורש הבעיה ולטפל בו ישירות.

אם נצליח להוכיח במחקרים התערבותיים ע"י שינוי גורם אחד - שאכן ניתן לאזן את הסוכרת מבלי להעלות את מינוני תרופות ואף עם הפסקתן, בקנה מידה גדול של מטופלים ובאחוזי הצלחה גבוהים, ללא תופעות לוואי - הרי קיבלנו את התשובה האידיאלית לטיפול במחלה. כנראה שאותו שינוי נוגע בשורש הבעיה.

מה שמביא אותי לסיבה העיקרית לכתיבת הפוסט כמובן שהינה דרך נוספת, האפקטיבית ביותר לטיפול בסוכרת.

ברגעים אלו מתבצע מחקר קליני התערבותי שימשך שנתיים בעיר לפאייט שבאינדיאנה [12], מחקר שמבוצע ע"י Vitra Health בשיתוף פעולה עם אוניברסיטת אינדיאנה.
הוא נערך בכדי לתת מענה לקונצנזוס הקיים עשרות שנים, ומציג שסוכרת היא דווקא מחלה מטבולית הפיכה באחוזי הצלחה כמעט אבסולטיים, דבר שניתן להשיג ע"י תזונה דלה בפחמימות, גבוהה בשומנים, קטוגנית.

מנתוניו שהתפרסמו השנה, רואים שלעשרת השבועות הראשונים התוצאות הטובות ביותר מבין כל מחקרי התזונה שנעשו.

הדבר לא אמור להפתיע את קוראי הבלוג כמובן.

הרעיון שפחמימות הן שורש הבעיה ושהפחתתן אפקטיבית לטיפול בסוכרת הוא לא חדש כמובן. מחקרים רבים הראו תוצאות מעולות בעבר [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. אך הם בוצעו לרוב על קבוצות קטנות ולא כללו סוכרתיים הנוטלים אינסולין.
בנוסף אותם מחקרים לא סיפקו תזונה מספיק נמוכה בפחמימות או בחלבונים בכדי לאפשר כניסה לקטוזיס יציב.

בעשור האחרון הצטבר ידע עצום אודות התזונה הקטוגנית ויתרונותיה. מחקרים הראו שתזונה קטוגנית ללא הגבלה קלורית היא תזונה שקל להתמיד בה ושהיא משפרת מרקרים קרדיו-מטבוליים רבים [21, 22, 23].

בנוסף מחקרים אחרים מצאו שבטא-היידרוקסיביוטראט (B-OHB) בדם בערכים של קטוזיס מהווה אות אפיגנטי מאוד חזק שמפחית לחץ חמצוני [24] והפרשת גלוקוז מהכבד [25], ומשפר תנגודת אינסולין [26].

לבסוף, ההיפותזה השגויה וחסרת הבסיס ששומן רווי או שומן בכלל, גורם למחלות לב, השמנה, סוכרת, תסמונת מטבולית או למוות מוקדם מכל הסיבות - מתפוגגת לה מהעולם.
לדעתי, המלצת תזונה שגויה שתזכר בעתיד כאחת מהטעויות החמורות ביותר.
מחקרים מראים שוב ושוב שאינה קיימת קורלוציה בין צריכת שומנים למוות מוקדם מכל הסיבות, אך ישנה קורולציה דווקא לצריכת הפחמימות [27].
ההבנה ששומן לא גורם לתחלואה לבבית או בכלל, מפנה במה למחקרים התערבותיים איכותיים שיכולים להתמקד בשורש הבעיה, בדיוק כמו במחקר הנ"ל שנעשה ברגעים אלו באינדיאנה.

בהתאם לספרות בנושא, החוקרים במחקר זה העלו את ההיפותזה שתזונה קטוגנית שתבוסס על שומן ללא הגבלה קלורית תהיה האפקטיבית ביותר לסוכרתיים סוג 2.

פרטי המחקר:

את המחקר התחילו 262 גברים ונשים עם תנגודת אינסולין - סוכרתיים סוג 2 - עם המוגלובין מסוכרר ממוצע של 7.6%, בגילאים 21-65 (ממוצע הגילאים 54), בעלי עודף משקל (ממוצע משקלם 117 ק"ג, BMI 40.8), שני שליש נשים.

89.3% מהנחקרים נטלו לפחות תרופה אחת לטיפול בסוכרת.

השינוי ההתערבותי (התזונתי):

לנחקרים ניתנה תזונה שהותאמה אינדיבידואלית ע"י רופאים מנוסים שנועדה להכניסם לקטוזיס.
הם יכלו לתקשר עם הרופאים ישירות דרך אפליקציות ולקבל הנחיות/עצות תזונתיות בזמן אמת.

כמות הפחמימות הוגבלה לפחות מ-30 גרמים ליום, כמות החלבונים נקבעה ל-1.5 גרמים לקילו "משקל גוף אידיאלי", והנחקרים הונחו והודרכו לצרוך שומנים לשובע (ללא הגבלה קלורית).

בנוסף, הנחקרים התבקשו לעקוב אחר ריכוז גופי קיטון בדם בכדי לוודא שהתזונה מבוצעת כראוי ולשאוף להגיע לריכוז שמוגדר כ"קטוזיס תזונתי" (nutritional ketosis) - מעל ל-0.5 מיל' בטא-היידרקסיביוטראט.

להבדיל מאחרים, מחקר זה מצטיין בכך שהוא יערך לאורך תקופת זמן ארוכה (שנתיים), הרבה מעבר לתקופת ההסתגלות הראשונית. התזונה עוצבה בצורה כזו שהבטיחה כניסה לקטוזיס (תזונה גבוהה בשומנים, ולא בחלבונים), דבר שגם נבדק בזמן אמת על בסיס יומי.

תוצאות המחקר לאחר עשרה שבועות בלבד:

  • המוגלובין מסוכרר ירד ממוצע של 7.6% ל-6.5%.
  • ל-147 מהנחקרים (56.1%) ההמוגלובין המסוכרר ירד מתחת לרף בו הם מאובחנים כסוכרתיים - מתחת ל-6.5%.
    מתוכם ל-143, ההמוגלובין המסוכרר ירד ללא עליה במינון התרופות.
  • ל-47.7% מהנחקרים ההמוגלובין המסוכרר ירד מתחת ל-6.5% בנטילת מטפורמין בלבד (86 נחקרים), או ללא נטילת תרופות כלל (39 נחקרים).
  • חלק מהתרופות להיפוגלקמיה אצל מרביתם הגדול של הנחקרים הופסקו לחלוטין.
  • קרוב ל-90% מנוטלי האינסולין הפסיקו או הפחיתו את המינון משמעותית.
  • יותר מ-90% מהנחקרים נשארו במחקר, אחוז התמדה מכובד מאוד למחקרי תזונה שכאלו - מצביע על אורח חיים שניתן להתמיד בו. מבין הסיבות של אלו שפרשו: לא עקבו אחר ההנחיות (6), נכשלו להגיע לבדיקות (3), מצב בריאותי אחר שלא קשור למחקר (3), מצב משפחתי או בעיות אחרות (3), מחיר הבדיקות הרפואיות (2), סיבות אחרות (2).  
  • לחץ הדם ירד, כמו כן רמת הטריגליצרידים.
  • כמעט כל הנחקרים ירדו במשקל, עם ירידה ממוצעת של 7.2% ממשקל גופם. זוהי אמנם ירידה משמעותית, ועדיין הנתון מראה שניתן לאזן את הסוכרת הרבה לפני ירידה עצומה במשקל - מצביע על כך שסוכרת היא כנראה לא תוצאה של השמנה, אלא רק סמפטום נוסף של תנגודת אינסולין.
  • הנחקרים דיווחו על עלייה בתחושת השובע - אינדיקטור מעולה לכך ש"כוח רצון" והגבלת קלוריות מכוונת לא היו הכרחיים לירידה במשקל במחקר זה (כצפוי).
  • ממוצע ריכוז בטא-היידרוקסיביוטראט יומי בדם עמד על 0.6 מל' - דבר שמצביע על קטוזיס.
  • חשוב מאוד להדגיש שלא נצפו תופעות לוואי שליליות כגון סיפטומים של היפוגלקמיה או מקרים של קטואצידוזיס.


בכדי להמחיש את תוצאות המחקר, להלן ארבעה גרפים שלקוחים הישר מתוך האתר הרישמי של Vitra Health:

שיפור משמעותי בהמוגלובין המסוכרר

הפסקת/הפחתת התרופות

ירידה במשקל

ירידה ברמת הטריגליצרידים


מספר נקודות שברצוני להדגיש מתוצאות המחקר עד כה:

1. תזונה נמוכה מאוד בפחמימות וגבוהה בשומנים, קטוגנית, מוכיחה עצמה כדרך הטובה ביותר לטיפול בסוכרת - איזון הסוכר בצורה משמעותית ללא תופעות לוואי, בזמן הפחתת או הפסקת התרופות בצורה משמעותית בתקופת זמן כה קצרה, בהשוואה למחקרים אחרים.
דבר שלדעתי מצביע על טיפול בבעיה מהשורש (ולא בסמפטום).
שוב, הדבר לא אמור להפתיע את עוקבי הבלוג, אך עדיין, תמיד טוב לראות מחקר איכותי שכזה שמציג זאת בצורה כה ברורה.

2. משום שהתזונה מצריכה הפסקת/הפחתה של מרבית התרופות, יש לעשות את השינוי התזונתי בליווי רופא. כשלון להוריד את התרופות/אינסולין עם שינוי התזונה עלול לגרום לתופעות לוואי חמורות כמו היפוגלקמיה.

3. הטענה ששומן גורם לסוכרת או "חוסם" את קולטני האינסולין ובכך גורם לתנגודת אינסולין (טענה שמקודמת ע"י רופאים טבעוניים רבים לרוב, ונשענת על היפותזה שלא הוכחה מעולם, כמו בהרצאה של ד"ר ניל ברנרד) - פשוט שגויה ומטעה.
סוכרתיים רבים שתומכים בתזונה הטבעונית, או עדיין שבויים בפרדיגמה של 'תזונה דלת שומן' כבריאה, מוצאים בטענה זו סיבה טובה להימנע משומנים - מה שאומר בהכרח תזונה גבוהה בפחמימות - שבמקרה הטוב הם לא מקבלים את הפתרון האידיאלי, ובמקרה הרע מחמירים את מצבם.
אם שומן היה הגורם לתנגודת אינסולין/החמרה של הסוכרת, הרי לא יתכן שתזונה שמבוססת על שומנים - כמו במחקר זה בו מורים לסוכרתיים לאכול שומן עד שובע מבלי לספור קלוריות - היתה מראה תוצאות חיוביות שכאלו.

4. זהו מחקר נוסף מיני רבים שמוכיח שניתן לרדת במשקל ללא צורך בהגבלת קלוריות מאולצת.

5. למרות שאנו לא רואים זאת במחקר, חשוב להדגיש את המובן מאליו - אנו לא מדברים פה על "הירפאות" או "החלמה" מסוכרת, וזו הסיבה שאני נזהר בדבריי.
זה לא שמרבית מהנחקרים "נרפאו" תוך עשרה שבועות ועכשיו הם יכולים לאכול "כרגיל" (דהיינו, תזונה פחמימתית).
התזונה מטפלת בשורש הבעיה אצל כולנו, לא רק אצל הסוכרתיים והוא צריכה גבוהה של פחמימות/סוכרים. אצל הסוכרתיים צריכת הפחמימות פשוט תתבטא מיידית בחוסר איזון ורמות סוכר גבוהות.
מנסיון של סוכרתיים רבים שהצליחו בתזונה הקטוגנית, ברגע שהם חוזרים לאכול פחמימות, חוזרים גם הסוכרת, העליה במינון התרופות והאינסולין, הרעב, העליה במשקל, והחמרת כל המדדים המטבוליים.

בעקרון ניתן לומר שלסוכרתיים סוג 2 ישנה 'אי סבילות לפחמימות' - לכן אם רוצים לטפל בשורש הבעיה לטווח הארוך, נצטרך להשלים עם העובדה שהבעיה נעוצה בפחמימות ושעלינו להימנע מהן עד כמה שניתן, ולאמץ את התזונה הקטוגנית כאורח חיים.


לסיכום

פוסט זה בוסס בחלקו על הפוסט של ד"ר פיטר עטיה, שבסופו ציין שהוא הציץ בחלק מהאנליזות ובתוצאות שהולכות להתפרסם כעבור שנה במחקר, ושהן נראות מרשימות מאוד.
אז כפי שציין פיטר; אמנם זהו מחקר אחד, ואמנם עשרה שבועות זה לא זמן ארוך, אך התוצאות (הלא מפתיעות) שנראו בזמן הקצר הזה (וכנראה גם אלו שהולכות להתפרסם), מראות בבירור שסוכרת היא לא מחלה פרוגרסיבית בהכרח ושאכן ניתן להשיג רמיסיה עם אסטרטגיה תזונתית שמטפלת בשורש הבעיה.

פרופסור טים נואקס, שבעצמו אובחן עם סוכרת סוג 2 בעקבות התזונה הפחמימתית עליה המליץ לאורך עשרות שנים, כיום אחד התומכים המובילים והידועים בעולם בתזונה דלת פחמימות/קטוגנית (או "דיאטת בנטינג" כפי שהיא מכונה בדרום אפריקה).
בראיון איתו מהשנה גם הוא כמו פיטר עיין בתוצאות המחקר כעבור שנה מתחילתו, וטען שהמחקר "משנה את פני המשחק".
התוצאות הולכות להתפרסם כנראה בחודש הבא (דצמבר), ולפי דבריו של נואקס לא מדובר פה באחוזי הצלחה בודדים אלא בגדולים ביותר - "שנה למחקר, מוכח שסוכרת סוג 2 היא מחלה הפיכה אצל מרבית מהחולים בה".

אי לכך, הוא טוען שמרגע שתוצאות המחקר מתפרסמות בדצמבר, "אם אתם מטופלים ע"י תזונה גבוהה בפחמימות (נמוכה בשומנים) ונטילת אינסולין" - כלומר, אם לא מוצגת בפניכם התזונה הקטוגנית כאפשרות היעילה ביותר לטיפול בסוכרת - "זו תהיה רשלנות רפואית".

עם מידע איכותי ומקרי הצלחה שרק ממשיכים להערם, קשה להתווכח עם העובדה שהמנעות מפחמימות אמורה להיות האסטרטגיה הראשית לטיפול בסוכרת, בדיוק כפי שהציגו זאת 26 רופאים ופרופסורים מכובדים מאוד בתחום במאמר שהתפרסם כבר לפני כשנתיים [28].

גם לדעתי, כפי שפרופסור נואקס טוען, כל מקרה שלא מוצגת התזונה הקטוגנית בפני החולה כאפשרות הראשית והיעילה ביותר לטיפול בסוכרת, יחשב כרשלנות רפואית - בהתאם לפרק ב' ו-ג' של האתיקה הרפואית [29].


אני כמובן אעדכן כאשר תוצאות נוספות יתפרסמו, אז השארו קשובים.

להנחיות ביצוע התזונה הקטוגנית, פירמידת המזון שיצרתי, כולל תמונות להמחשה, אתם מוזמנים להיכנס לפוסט זה.


לקהילה הגדולה ביותר כיום שתומכת בתזונה הקטוגנית בעברית אתם מוזמנים להצטרף לקבוצתנו בפייסבוק - תזונה קטוגנית.

בהצלחה ורק בריאות,

אביב.

מקורות:





6. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes - The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group (ACCORD).























2 comments:

  1. מאמר חובה לכל רופא/דיאטן בישראל - ישר כח

    השבמחק